"Podstawy Chirurgii"

Materiał opublikowany w podręczniku "Podstawy chirurgii" pod red. prof. Jacka Szmidta i doc. Jarosława Kużdżała (Wyd. II. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2010; t. 2: 102-112). Zamieszczony za zgodą wydawnictwa.

30.10. Zasady zaopatrzenia ortopedycznego
Andrzej Komor, Grzegorz Benke

 

Ryc. 30.57. Pomoce techniczne:
od lewej: kula pachowa, kule 
łokciowe dla dorosłego i dla 
dziecka oraz laska anatomiczn

Termin "zaopatrzenie ortopedyczne" określa szereg czynności związanych z dobraniem, wykonaniem, dopasowaniem oraz stosowaniem przedmiotów ortopedycznych niezbędnych choremu w okresie leczenia ortopedycznego lub ze względu na trwałe inwalidztwo. Przedmioty te, będące różnego rodzaju konstrukcjami technicznymi, służą choremu jako uzupełnienie ubytku strukturalnego lub czynnościowego narządu ruchu. W zależności od funkcji, jakie spełniają, przedmioty ortopedyczne dzieli się na trzy podstawowe grupy:
ortezy - zewnętrzne konstrukcje techniczne dopasowane do kończyny lub tułowia, wspomagające albo zastępujące ich funkcje statyczne i ruchowe oraz zabezpieczające przed powstaniem lub pogłębianiem się zniekształceń;
protezy - zewnętrzne konstrukcje techniczne zastępujące strukturalnie i czynnościowo amputowaną (całkowicie lub częściowo) kończynę;
pomoce techniczne - sprzęt pomocniczy, umożliwiający osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie w niezmienionych warunkach otoczenia (są to m.in. kule, laski, pojazdy inwalidzkie oraz różnego rodzaju rozwiązania techniczne zwiększające samodzielność chorego) (ryc. 30.57). 

Przedmiot ortopedyczny wydawany jest choremu na podstawie wniosku wypełnionego przez lekarza specjalistę w zakresie: ortopedii i traumatologii, chirurgii ogólnej, rehabilitacji, neurologii lub reumatologii. Wniosek o wydanie pomocy technicznych do stałego użytkowania (takich jak laski, kule, balkoniki i podpórki) może być wystawiony również przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Wyróżnia się dwie kategorie przedmiotów ortopedycznych: konfekcjonowane (tj. gotowe, dostępne "od ręki" w wielu sklepach zaopatrzenia ortopedycznego) oraz przygo-towywane indywidualnie (o konstrukcji bardziej złożonej, wykonywane na podstawie odlewu gipsowego lub z użyciem technologii CAD-CAM). Projektowanie i wykonanie przedmiotu ortopedycznego wymaga analizy anatomicznej oraz biochemicznej zaopatrywanego odcinka i całego ciała.
Postępowanie z osobą mającą korzystać z przedmiotu ortopedycznego rozpoczyna się od krótkich, kilkunastominutowych sesji, podczas których chory "oswaja się" ze sprzętem (dotyczy to głównie ortez oraz protez przygotowywanych indywidualnie). Za każdym razem ocenia się ewentualne zmiany ukrwienia skóry i tkanki podskórnej - jeśli zmiany te nie ustępują po około 20 minutach, konieczne są poprawki lub zmiany w konstrukcji przedmiotu (aby wywierał mniejszy nacisk na daną część ciała). Chorych z zaburzeniami neurologicznymi lub naczyniowymi w obrębie kończyn należy poinformować o konieczności częstego dokonywania kontroli barwy i ciepłoty skóry w trakcie całego procesu leczenia.
Dzięki zastosowaniu nowych, lekkich materiałów (takich jak tworzywa termoplastyczne, włókna węglowe, stopy metali lekkich -głównie aluminium, tytanu i magnezu) stało się możliwe zmniejszenie w znaczący sposób masy przedmiotów ortopedycznych, co poprawia komfort życia chorego i pozwala mu na aktywne uczestnictwo w życiu codziennym i zawodowym oraz w zajęciach sportowych.


30.10.1. Ortezy

Ryc. 30.58. Orteza terapeutyczna stabilizująca staw kolanowy; pacjent zaopatrzony po zespoleniu złamania kłykcia bocznego kości piszczelowej

Międzynarodowa Organizacja Normalizacyjna (International Organization for Standardization - ISO) definiuje ortotykę jako naukę i umiejętność leczenia z wykorzystaniem ortez.
U podstaw ortotyki leżyprzekonanie o terapeutycznym znaczeniu kontrolowanego ruchu. Jak już wspomniano, orteza jest zewnętrzną konstrukcją techniczną, dopasowaną do kończyny lub tułowia, wspomagającą lubzastępującą funkcję statyczną i ruchową zaopatrywanego segmentu oraz zabezpieczającą przed powstaniem deformacji lub pogłębianiem się zniekształceń już istniejących. Opinia, że "orteza jest czymś w rodzaju gipsu dla bardziej zamożnych pacjentów", jest nieprawdziwa i świadczy jedynie o braku wiedzy. Zarówno unieruchomienie gipsowe, jak i ortezy mają swoje miejsce w praktyce lekarskiej i nie należy obu tych sposobów mylić ani traktować jako zamienne. Niejednokrotnie - na przykład w ramach postępowania zachowawczego po nastawieniu złamania - konieczne jest założenie unieruchomienia gipsowego, natomiast orteza jest przeciwwskazana, ponieważ nie zapewnia idealnego unieruchomienia, co może doprowadzić do zaburzenia zrostu kostnego. Zastosowanie nowych technik chirurgicznych i rozszerzenie wskazań do leczenia operacyjnego sprzyja rozwojowi ortotyki. Typowym tego przykładem może być strategia leczenia złamań stawowych. Niegdyś złamania tego typu unieruchamiano w opatrunku gipsowym, obecnie zaś standardem postępowania jest anatomiczne odtworzenie powierzchni stawowej i osi kończyny, stabilna osteo synteza i wczesne rozpoczęcie usprawniania ruchowego operowanego stawu - w takim przypadku wskazane jest zastosowanie ortezy terapeutycznej, której konstrukcja zapewnia stabilizację operowanego stawu, a dzięki wmontowanemu zegarowi umożliwia prowadzenie kinezyterapii. Zastosowanie ortez terapeutycznych we wskazanych przypadkach pozwala na poprawę wyników leczenia, a także skrócenie czasu jego trwania (ryc. 30.58).

Nazwy poszczególnych ortez tworzone są od nazw obejmowanych przez nie odcinków anatomicznych lub stawów. Przedmiot określany jako stabilizator stawu kolanowego nazywany jest w nomenklaturze ortotycznej ortezą udowo-goleniową lub ortezą stawu kolanowego, natomiast "kołnierz ortopedyczny" - ortezą kręgosłupa szyjnego.
Powszechnie stosowane skrócone nazwy ortez pochodzą od anglojęzycznych określeń odpowiednich odcinków narządu ruchu, na przykład: CTLSO - cervico-thoracic-lumbo-sacral orthosis, WHO - wrist-hand orthosis, AFO - ankle-foot orthosis itd.
Wyróżnia się dwie grupy ortez: ortezy terapeutyczne oraz ortezy funkcjonalne.
Ortezy terapeutyczne są przedmiotami, których używanie stanowi integralną część procesu leczenia. Do tej grupy należą konstrukcje stosowane bezpośrednio po urazie lub zabiegu operacyjnym, w trakcie procesu gojenia i gdy aparat mięśniowy i torebkowo-więzadłowy pozostaje niewydolny. Konstrukcja tych przedmiotów - bardziej rozbudowana i masywna - musi zapewnić stabilność, a czasem również odciążenie całego zaopatrzonego segmentu. Ponieważ w procesie usprawniania masa mięśniowa ulega odbudowaniu, orteza powinna "rosnąć z pacjentem", to znaczy - jej konstrukcja powinna umożliwiać dopasowywanie się do aktualnego, stale powiększającego się obwodu segmentu ciała (odbudowa masy mięśniowej).
Ortezy funkcjonalne to przedmioty "pomagające choremu funkcjonować". Są z reguły mniejsze (krótsze) i sztywniejsze niż ortezy terapeutyczne. Stanowią najliczniejszą grupę ortez i są bardzo zróżnicowane. Ortezy tego rodzaju stosuje się w okresie rehabilitacji, gdy proces gojenia został już zakończony (tj. nastąpił zrost kostny, wygojenie uszkodzenia torebkowo-więzadłowego lub odbudowanie masy mięśniowej), lecz - mimo że staw jest stabilny - nie doszło do odtworzenia czynnej, prioprioceptywnej kontroli nad uszkodzonym stawem. Gdyby w tym stanie doszło do ponownego nadmiernego rozciągnięcia więzadła (np. w wyniku urazu), uszkodzone mechanoreceptory torebkowo-więzadłowe nie byłyby w stanie przekazać wystarczająco szybko informacji do stabilizatorów czynnych (tj. mięśni). 
Działanie ortezy funkcjonalnej jest następujące:

Ryc. 30.59. Orteza funkcjonalna dynamiczna stawu kolanoweg

  • dzięki dopasowanej konstrukcji ortezy pacjent uzyskuje informacje o ustawieniu segmentu ciała;
  • jakikolwiek ruch niefizjologiczny (koślawienie, szpotawienie, nadmierna rotacja) powoduje uciskanie ciała przez ortezę i przez to reakcję obronną stabilizatorów czynnych;
  • spowolnienie mechanizmu urazu (sztywność ortezy zmniejsza szybkość powstawania ruchu niefizjologicznego), dzięki czemu mechanoreceptory aparatu torebkowo- więzadłowego mają więcej czasu na przekazanie informacji do stabilizatorów czynnych stawu i reakcję obronną mięśni (ryc. 30.59).

Wśród ortez terapeutycznych oraz ortez funkcjonalnych wyróżnia się ortezy dynamiczne, wspomagające ruch zaopatrywanego segmentu lub podczas ruchu oddziałujące na zaopatrywany segment przez ruchome elementy konstrukcji (ryc. 30.60), oraz ortezy statyczne, które nie cechują się takimi właściwościami. Ze względu na zaopatrywany segment ciała ortezy dzieli się na trzy grupy:

  • ortezy kończyny górnej;
  • ortezy kończyny dolnej;
  • ortezy kręgosłupa.

Dodatkową grupę stanowią konstrukcje złożone, służące do pionizowania chorego i utrzymania tej pozycji, a także przyrządy pomagające w chodzeniu (aparaty recyprokalne) oraz różnego rodzaju przedmioty przygotowywane dla poszczególnych chorych (np. fotele dla pacjentów ze znaczną deformacją tułowia).

30.10.1.1. Ortezy kończyny górnej

Ryc. 30.60. Orteza terapeutyczna dynamiczna palca stosowana w usprawnianiu po uszkodzeniu ścięgna prostownika palca

Do najczęściej używanych terapeutycznych, statycznych ortez kończyny górnej należą między innymi:

  • szyna Stacka - stosowana w leczeniu uszkodzeń przyczepu dalszego ścięgna prostownika palca; wymusza przeprost stawu DIP, umożliwiając wygojenie się uszkodzenia ścięgna bez jego wydłużenia (ryc. 30.61A);
  • oretza nadgarstkowo-dłoniowa (wrist-hand orthosis - WHO) - ustala nadgarstek i rękę w ułożeniu czynnościowym,zapobiegając ich deformacjom (np. przykurczowi w wyniku porażenia ośrodkowego); zalecana jest dla pacjentów z osłabieniem lub porażeniem mięśni nadgarstka i ręki (ryc. 30.61B);
  • orteza nadgarstka (wrist orthosis - WO) - jest jedną z najczęściej używanych ortez; unieruchamia nadgarstek w pozycji czynnościowej, pozwalając na pełny ruch w stawach śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych (ryc. 30.61C);stosowana u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi nadgarstka, jako unieruchomienie po zabiegach operacyjnych w obrębie nadgarstkaoraz jako kolejny etap leczenia złamań nasad i przynasad dalszych kości przedramienia (po wcześniejszym leczeniu operacyjnym lub zachowawczym z wykorzystaniem opatrunku gipsowego); orteza ta nie zapobiega rotacji w stawie promieniowo-łokciowym dalszym, dlatego też nie może być stosowana w leczeniu jego uszkodzeń; może ponadto służyć jako podstawa do rozbudowy ortez dynamicznych po dołączeniu przegubów, gumek, pelot itp.;
  • orteza łokciowo-nadgarstkowa (elbow-wrist orthosis - EWO) - unieruchamia staw łokciowy, przedramię i nadgarstek; stosowana jako zaopatrzenie po urazach i operacjach w obrębie łokcia, przedramienia i nadgarstka (ryc. 30.61D);
  • orteza ramienno-łokciowa (shoulder-elbow orthosis - SEO) - stosowana u osób po urazach stawu ramiennego i ramienia (ryc. 30.61E); popularnie nazywana jest temblakiem lub kamizelką; wymusza unieruchomienie stawu łopatkowo-ramiennego w pozycji przywiedzenia i rotacji wewnętrznej;
  • orteza ramienno-łokciowo-nadgarstkowa (shoulder-elbow-wrist orthosis - SEWO) - odwodzi kończynę górną (ryc.30.61F); w przypadku urazowych uszkodzeń stawu ramiennego i odcinka bliższego kości, które stanowią z reguły wskazanie do leczenia operacyjnego, orteza ta umożliwia utrzymanie kończyny w regulowanym odwiedzeniu i rotacji; leczenie uszkodzeń ścięgien stożka rotatorów i niestabilności stawu ramiennego (przede wszystkim uszkodzenia przedniego obrąbka stawowego) oraz stan po wszczepieniu endoprotezy stawu ramiennego wymaga unieruchomienia kończyny w odwiedzeniu do 30° i rotacjineutralnej (odciążenie zrekonstruowanych struktur); jak wskazują opublikowane niedawno wyniki badań, ryzyko ponownego zwichnięcia stawu ramiennego zaopatrzonego ortezą utrzymującą kończynę w rotacji zewnętrznej zmniejsza się o ponad 50%; utrzymanie stawu ramiennego w odwiedzeniu do 90° wskazane jest jedynie po rekonstrukcyjnych zabiegach neurochirurgicznych i naczyniowych. 

Ryc. 30.61. Ortezy kończyny górnej: A - szyna Stacka; B - orteza nadgarstkowo-dłoniowa zapobiegająca przykurczom w obrębie ręki; C - orteza nadgarstka ze stabilizacją stawu śródręczno-paliczkowego kciuka; D - orteza stabilizująca staw łokciowy i przedramię; zdejmowalny uchwyt nadgarstkowy pozwala na rozpoczęcie ruchu rotacyjnego przedramienia przy stabilizacji stawu łokciowego; E - temblak; F - orteza ramienno-łokciowo-nadgarstkowa ustalająca staw łopatkowo-ramienny w zaleconym odwiedzeniu i rotacji

Najczęściej stosowanymi funkcjonalnymi ortezami statycznymi ręki są przedmioty ortopedyczne zaopatrzone w różne uchwyty umożliwiające posługiwanie się różnego rodzaju narzędziami (np. sztućcami, długopisem itp.). Niejednokrotnie sami chorzy wymyślają te konstrukcje i ich przeznaczenie. Ortezy dynamiczne kończyn górnych pozwalają na ruch w określonym stawie. Niektóre z nich, mające zewnętrzne źródło energii ruchowej, wspomagają, a czasem wręcz zastępują pracę uszkodzonych grup mięśniowych. Przykładem dynamicznej ortezy terapeutycznej jest orteza nadgarstkowo-dłoniowa ze wspomaganym zginaniem palców (typu wyciąg Kleinerta; ryc. 30.62), stosowana w usprawnianiu chorych po zszyciu ścięgna zginacza palca w obrębie II strefy. Ręka ustawiona jest w zgięciu do około 45° w stawach nadgarstkowo-śródręcznych, do około 60° - w stawach śródręczno-paliczkowych i w pełnym wyproście - w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych. Do części bliższej ortezy i do płytki paznokciowej uszkodzonego palca przymocowana jest pod lekkim napięciem gumowa linka. Czynny wyprost palca (nieuszkodzony prostownik palca prostuje palec, jednocześnie naciągając gumkę) i jego bierne zgięcie (skurcz naciągniętej gumki) pozwalają na utrzymanie ruchu bez obciążania strefy szwu ścięgna. Ruch ścięgien zapobiega powstawaniu zrostów między ścięgnami i ich pochewką, a minimalne napięcie w strefie szwu ścięgna znacznie zmniejsza ryzyko jego uszkodzenia bądź wygojenia z wydłużeniem.
Inny przykład dynamicznej ortezy terapeutycznej stanowi orteza wykorzystywana w usprawnianiu pacjentów z niedowładem prostowników nadgarstka i palców (ryc. 30.63). 
Odrębne zagadnienie, częściowo tylko wchodzące w zakres ortotyki ręki, stanowią urządzeniabioelektryczne, stosowane u chorych z niedowładami. Dzięki użyciu elektrod implantowanych w zginacze i prostowniki palców umożliwiają one częściowe odtworzenie funkcji ręki. 
W celuzainicjowania odpowiednich ruchów wykorzystywane są bodźce z nieporażonych wyższych odcinków narządu ruchu, na przykład barku. Ze względu na skomplikowaną anatomię i mechanikę ludzkiej ręki jej zaopatrzenie ortotyczne sprawia wiele trudności, dlatego jest to zadanie dla lekarza z dużym doświadczeniem w zakresie ortotyki oraz mającego dostęp do wielu nowoczesnych rozwiązań technicznych.

Ryc. 30.63. Orteza terapeutyczna dynamiczna ręki stosowana w usprawnianiu w przypadku niedowładu prostowników nadgarstka i palców

Ryc. 30.63. Orteza terapeutyczna dynamiczna ręki stosowana w usprawnianiu w przypadku niedowładu prostowników nadgarstka i palców
 
Ryc.30.62. Schemat działania ortezy nadgarstkowo-dłoniowej ze wspomaganym zgięciem palca
 


30.10.1.2. Ortezy kończyny dolnej

Jak już wspomniano, nazwy ortez tworzone są od nazw stawów lub anatomicznych odcinków ciała, które obejmują. Wyróżnia się:

  • ortezy stopy;
  • ortezy skokowo-stopowe (lub goleniowo-stopowe);
  • ortezy kolanowo-skokowo-stopowe (lub udowo-goleniowo-stopowe)
  • ortezy udowo-goleniowe;
  • ortezy stawu kolanowego;
  • ortezy biodrowo-kolanowo-skokowo-stopowe.

Do ortez stopy należą ortezy palców, wykorzystywane w leczeniu palucha koślawego oraz palców młotkowatych lub szponiastych. Zmiany te, spowodowane deformacją stopy oraz przykurczem ścięgien, stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego, dlatego ortezy palców stosuje się jedynie w przypadkach nieoperacyjnych (ryc.30.64). Inne ortezy stopy, takie jak wkładki ortopedyczne, wykonuje się dla konkretnego chorego, muszą

Ryc.30.64. Korekcja deformacji przodostopia z zastosowaniem
ortezy silikonowej wykonanej indywidualnie

bowiem być dopasowane do jego stopy. Wkładka derotacyjna supinująca stęp (opisana przez Hohmanna) zalecana jest dla chorych w okresie niewydolności mięśniowej stopy i powstawania płaskostopia. Stosuje się ją w celu biernego podparcia sklepienia stopy, co umożliwia usunięcie dolegliwości bólowych i zapobiega nasileniu zmian. Wgłębienie pod guzem piętowym, uwypuklenie po stronie przyśrodkowej oraz miękkie podparcie łuku podłużnego stopy wymusza supinację stępu oraz pronację przodostopia. Działanie wkładki uzupełnia noszenie obuwia z wysoką cholewką i sztywnym zapiętkiem. Przywiedzenie przodostopia może być korygowane za pomocą wkładek opisanych przez Steindlera, działających na zasadzie oparcia trójpunktowego. Zalecając wkładki ortopedyczne, należy zawsze poinformować chorego, że jest to tylko jeden z elementów leczenia i samo używanie wkładki nie doprowadzi do wyleczenia wady. Obuwie ortopedyczne, wykonane indywidualnie dla chorego na wniosek lekarza, zalecane jest w przypadku deformacji stopy bądź ubytku części stopy, a także w celu utrwalenia efektu leczenia operacyjnego lub zachowawczego. W przypadku zniekształceń "miękkich", dających się skorygować biernie podczas badania lekarskiego, stosuje się obuwie ortopedyczne korygujące ustawienie stopy twardym zapiętkiem, wzmocnionym noskiem oraz przedłużonym, asymetrycznym i poszerzonym obcasem, wypuszczonym niekiedy poza obrys buta. Dodatkowym, bardzo ważnym elementem obuwia jest wkładka ortopedyczna supinująca bądź pronująca stęp. Utrwalone zniekształcenie stopy wymaga używania obuwia ortopedycznego dostosowanego do deformacji, które wykonuje się na podstawie odlewu gipsowego stopy. Dzięki temu zapewnia się stopie możliwie największy komfort oraz stwarza warunki równomiernego i w miarę bezbolesnego oparcia całej obciążanej powierzchni. Utrwalone zniekształcenie stopy stanowi przeciwwskazanie do stosowania obuwia korekcyjnego, które może jedynie - przez wywieranie nieprawidłowego nacisku - spowodować powstanie ran. Jednym ze wskazań do wykonania obuwia ortopedycznego jest skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 2 cm u dzieci i o 3 cm u dorosłych. Umieszczając wkładkę wyrównującą wewnątrz buta i odpowiednio podwyższając jego zapiętek, można uzyskać oczekiwany

Ryc. 30.65. Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej u pacjenta z wadą wrodzoną

przez chorego efekt estetyczny. Skrócenie kończyny o więcej niż 10 cm wyrównuje się za pomocą obuwia piętrowego, którego konstrukcja składa się z sandała ujmującego stopę w pozycji końskiej oraz stopy protezowej, przymocowanej pod sandałem. Jeżeli skrócenie kończyny - spowodowane najczęściej wrodzonym lub pourazowym zaburzeniem wzrostu - jest znaczne (>15-20 cm), różnicę niweluje się za pomocą wyrównania protezowego, będącego połączeniem protezy stopy, części goleni i sandała (ryc. 30.65). Stopa końsko-szpotawa jest najczęściej występującą wadą wrodzoną stopy i drugą co do częstości występowania wadą wrodzoną narządu ruchu (po dysplazji stawu biodrowego). W leczeniu wrodzonych deformacji stopy zastosowanie znajduje orteza goleniowo-stopowa (ankle-foot orthosis - AFO) szynowo-opaskowa ze strzemieniem wbudowanym w but aparatowy lub sandał. Odpowiednio wykonany but aparatowy pozwala na korekcję przywiedzenia stopy, a pogrubiona podeszwa po stronie bocznej wymusza prawidłowe ustawienie głowy pierwszej kości śródstopia. Zablokowanie zgięcia stopy (przez ograniczenie zakresu ruchu zawiasu ortezy) zapobiega narastaniu przykurczu ścięgna Achillesa i tylnej torebki stawowej (ryc. 30.66A). Szyna ortezy może się znajdować po stronie strzałkowej (stopa końsko-szpotawa) lub piszczelowej.

Ryc. 30.66. Orteza goleniowo-stopowa: A- ze strzemieniem wbudowanym w but aparatowy i z szyną strzałkową; B - ze strzemieniemwmontowanym w but i podciągiem sprężynowym

W leczeniu wrodzonych deformacji stóp zastosowanie znajdują również specjalnie wykonane buciki pozwalające na korekcję ustawienia przodostopia (bucik składa się z dwóch części połączonych zawiasami kulkowymi; ryc.30.67). U osób dorosłych, z utrwalonymi deformacjami stopy i stawu skokowego stosowane są ortezy dwuszynowe wbudowane w but, ponieważ standardowe konstrukcje jednoszynowe są zbyt słabe i szybko ulegają zniszczeniu. Stopa opadająca to stosunkowo często występująca wada spowodowana uszkodzeniem nerwu strzałkowego. Brak czynnego wyprostu stopy zaburza prawidłowy mechanizm chodu w ten sposób, że chory po odbiciu się musi unieść wysoko stopę, aby nie zawadzić palcami o podłoże (tzw. chód bociani). W tym przypadku należy zastosować konstrukcję wymuszającą wyprost stopy. Przed laty u chorych ze stopą opadającą stosowano ortezy goleniowo-stopowe ze strzemieniem wmontowanym w but i podciągiem sprężynowym (p. ryc. 30.66B) lub obuwie ortopedyczne z przedłużoną cholewką, która miała za zadanie zablokowanie zgięcia stopy. Aktualnie standard zaopatrzenia ortotycznego w przypadku stopy opadającej stanowi dynamiczna orteza goleniowo-stopowa (dynamic ankle-foot orthosis - DAFO). Orteza, wykonana z włókien węglowych o różnej sztywności i sprężystości, pozwala na zachowanie prawidłowego mechanizmu chodu, a ponadto jest cienka, o niewielkiej

Ryc. 30.68. Dynamiczna orteza goleniowo-stopowa stosowanaw zaopatrzeniu ortotycznym stopy opadającej

masie i można ją stosować praktycznie z każdym obuwiem (ryc. 30.68). Do grupy DAFO należy orteza stosowana w leczeniu urazowych uszkodzeń skrętnych stawu skokowego (ryc. 30.69), której mechanizm działania został opisany w części poświęconej ortezom funkcjonalnym. Dużą grupę AFO stanowią ortezy typu Walker, będące konstrukcjami przypominającymi but narciarski, mającymi zastosowanie w leczeniu urazowych uszkodzeń w obrębie stopy, stawu skokowego oraz dalszej części goleni (złamania stabilne lub zaopatrzenie po leczeniu operacyjnym). Jednym z najważniejszych elementów ortezy typu Walker jest podeszwa, która - jeśli została odpowiednio wykonana - umożliwia prawidłowy chód z przetaczaniem stopy i jej odbiciem (płaska podeszwa zmusza pacjenta do chodzenia z utrzymaniem rotacji zewnętrznej goleni, co prowadzi do nieprawidłowego obciążenia oraz dolegliwości bólowych stawów kolanowego i biodrowego, a nawet kręgosłupa). Szczególnym przykładem ortezy typu Walker jest orteza stosowana w leczeniu uszkodzenia ścięgna Achillesa. Stopa oparta jest w ortezie na wyjmowalnych klinach, w pozycji zgięcia w stawie skokowym (ryc. 30.70).

Ryc. 30.67. Bucik umożliwiający korekcję ustawienia przodostopia

Zgięcie stopy wymusza zgięcie stawu kolanowego, natomiast mięsień brzuchaty łydki pozostaje rozluźniony podczas chodzenia, co ułatwia gojenie się ścięgna Achillesa. Cukrzyca oraz inne choroby, w przebiegu których dochodzi do zaburzeń ukrwienia i unerwienia obwodowego, często są przyczyną owrzodzeń stopy. Ortezy pełnokontaktowe, dopasowane do stopy, w których obciążenie rozkłada się równomiernie na całej podeszwie i bokach stopy, zmniejszają ryzyko powstania

Ryc. 30.69. Dynamiczna orteza goleniowo-stopowa stosowanaw leczeniu skrętnych uszkodzeń urazowych stawu skokowo-goleniowego

stref


urazy torebkowo-więzadłowe stawu kolanowego i zaopatrzenie po zabiegach operacyjnych w obrębie stawu kolanowego (ortezy terapeutyczne); niedokrwiennych w obrębie stopy, stwarzając warunki do lepszego gojenia owrzodzeń troficznych (ryc.30.71). W okresie dzieciństwa często występującą deformacją kończyn dolnych jest ich szpotawość lub koślawość. Szpotawość kolan może być spowodowana zaburzeniem kostnienia w obrębie chrząstki nasadowej bliższej piszczeli (choroba Blounta, dysplazja), krzywicą, rotacją wewnętrzną piszczeli lub rotacją zewnętrzną kości udowej. Rozpoznanie ustala się często na podstawie badania radiologicznego. Koślawość oraz szpotawość kolana ma tendencję do samoistnego ustępowania w trakcie wzrostu. Odległość między kłykciami przyśrodkowymi kości udowych wynosząca mniej niż 10 cm w pozycji stojącej traktowana jest jako wartość graniczna; większy odstęp oraz deformacja szybko postępująca stanowią wskazanie do zaopatrzenia ortotycznego. Do korekcji deformacji osiowych kończyny dolnej stosuje się różnego rodzaju ortezy udowo-goleniowo-stopowe (knee-ankle-foot orthosis - KAFO; ryc.30.72). Orteza ta działa na zasadzie oparcia trójpunktowego: punkty przyłożenia siły korygującej szpotawość kolana znajdują się na przyśrodkowej powierzchni uda, kostce przyśrodkowej oraz na bocznej powierzchni kolana (przez miękką pelotę wywierającą ucisk na kolano). Ta sama zasada korekcji zaburzenia osi stawu została wykorzystana w jednoszynowej dynamicznej ortezie stawu kolanowego (knee orthosis - KO), stosowanej w leczeniu zachowawczym choroby zwyrodnieniowej jednoprzedziałowej stawu kolanowego (ryc. 30.73). Podczas wyprostu kolana asymetryczny dwuosiowy zegar ortezy zmienia ustawienie części udowej i piszczelowej względem siebie, co doprowadza do zmiany osi kończyny w płaszczyźnie czołowej, a w następstwie - do rozwarcia i odciążenia przedziału zmienionego chorobowo (dynamiczny efekt osteotomii podkolanowej piszczeli). Orteza tego typu znajduje zastosowanie także w zaopatrzeniu ortotycznym po zszyciu lub przeszczepieniu łąkotki. Częste zastosowanie w praktyce lekarskiej znajdują konfekcjonowane ortezy udowo-goleniowe (długie, sięgające od pachwiny do stawu skokowego ortezy terapeutyczne) oraz ortezy stawu kolanowego (ortezy funkcjonalne) z ruchem wolnym, limitowanym lub bez ruchu w stawie kolanowym. Ograniczenie zakresu ruchu uzyskuje się przez ustawienie blokady w zegarze ortezy. Wskazania do stosowania ortez z tej grupy obejmują:

usprawnianie po urazach i zabiegach operacyjnych (ortezy funkcjonalne).

Na szczególną uwagę zasługuje dynamiczna funkcjonalna orteza stawu kolanowego, stosowana u pacjentów w okresie usprawniania po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligament - ACL) lub tylnego (posterior cruciate ligament - PCL). Stanowiący jej element ruchomy system pasków zapobiega przemieszczeniu przedniemu piszczeli podczas wyprostu kolana (ochrona przeszczepu ACL), a podczas zgięcia - przesunięciu tylnemu piszczeli (ochrona przeszczepu PCL). Porażenia i niedowłady kończyn dolnych doprowadzają do zaburzenia prawidłowej statyki i dynamiki chorego. Zaopatrzenie ortotyczne w takich przypadkach obejmuje między innymi: wysokie ortezy kolanowo-skokowo-stopowe, wykonywane indywidualnie, z zamkiem w stawie kolanowym. Umożliwiają one wolny wyprost w stawie skokowym, natomiast zgięcie ograniczone jest do 5°. Ustawienie takie, w połączeniu z elastycznym obcasem obuwia aparatowego, ułatwia przetaczanie z pięty w pierwszej połowie fazy podparcia. Jeśli u chorego stwierdza się tendencję do przeprostu stawu kolanowego, zalecane jest stosowanie tulejki udowej z podparciem guza kulszowego, co pozwala na częściowe odciążenie kończyny. Elementem uzupełniającym jest kapa ograniczająca od tyłu przeprost kolana. Do jałowej martwicy głowy kości udowej może dojść u chorych w każdym wieku. Młodzi pacjenci, zakwalifikowani do leczenia zachowawczego, wymagają odciążenia stawu biodrowego. Odciążenie kończyny dolnej można uzyskać przez podparcie miednicy pod guzem kulszowym, co pozwala na swobodne zwisanie kończyny w ortezie. Najczęściej stosowaną w Polsce ortezą odciążającą staw biodrowy jest zmodyfikowana szyna Thomasa (orteza biodrowo-kolanowo-skokowo-stopowa [hip-knee-ankle-foot orthosis
- HKAFO]). Tulejka udowa, na której opiera się guz kulszowy, wymusza lekkie odwiedzenie i rotację wewnętrzną kończyny (takie ustawienie poprawia centrowanie głowy kości udowej w panewce). Ciężar ciała przenoszony jest przez tulejkę udową i szynę podgrzebieniową (pas biodrowy oparty jest pod grzebieniem miednicy) na szyny ortezy: boczną i przyśrodkową, zakończone strzemieniem. Zamek stawu kolanowego umożliwia zginanie kolana podczas siadania, natomiast podczas chodu zamek pozostaje zablokowany w wyproście stawu. Odciążenie kończyny osiąga się również przez osiowy wyciąg kończyny za but aparatowy (ryc. 30.74).
Zaopatrzenie ortopedyczne odgrywa ważną rolę we wczesnym leczeniu wrodzonej dysplazji stawu biodrowego. Stosowanie ortez odwiedzeniowych stawów biodrowych ma na celu zapewnienie najkorzystniejszego ustawienia głowy kości udowej (centralizacji) i stworzenie
warunków do wykształcenia panewki. Najczęściej stosowane w Polsce ortezy to szyna Koszli, poduszka Frejki oraz szelki Pavlika. Utrzymują one stawy biodrowe w zgięciu 100?110° i w odwiedzeniu w granicach "strefy bezpiecznej" (ryc. 30.75A). Konieczne jest przeprowadzanie
okresowej kontroli klinicznej, ultrasonograficznej i ewentualnie radiologicznej. Wraz ze wzrostem dziecka modyfikuje się konstrukcję lub wymienia ortezę na większą. Zaburzenia statyki stawów biodrowych stanowią ogromny problem u dzieci chorych na MPD, którego jednym
z rozwiązań jest orteza typu SWASH (standing, walking and sitting hip orthosis) - lekka, dopasowana konstrukcja stabilizująca biodra oraz zapobiegająca ich nadmiernemu przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej (ryc. 30.75B).
Podczas zgięcia stawu biodrowego udo "spychane" jest na zewnątrz, co prowadzi do redukcji "efektu scyzorykowego" w czasie chodu oraz zwiększa płaszczyznę podparcia przy siadaniu (pozwala to dziecku na siedzenie bez podpierania się rękoma, dzięki czemu może skupiać
uwagę na innych czynnościach).
Ortezy stawu biodrowego znajdują zastosowanie również w leczeniu dorosłych pacjentów, a wskazaniem do ich stosowania jest konieczność ograniczenia zakresu ruchu stawu biodrowego po artroskopii lub rekonstrukcji otwartej. Ustawienie kończyny dolnej w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej odciąża obrąbek stawu biodrowego oraz zapobiega zwichnięciu endoprotezy, szczególnie po kolejnej aloplastyce (np. po wymianie endoprotezy) lub w przypadku niewydolności mięśni stabilizujących staw biodrowy (ryc. 30.75C).
W ortotyce kończyny górnej i dolnej od wielu lat ważne miejsce zajmują ortezy czynnościowe tulejkowe ramienne i goleniowe. Zgodnie z -przedstawionymi przez Sarmiento - zasadami czynnościowego leczenia złamań, ortezy te obejmują tylko jeden segment kończyny, bez unieruchamiania sąsiadujących stawów. Stosuje się je w leczeniu czynnościowym złamań kości ramiennej i piszczelowej jako kolejny opatrunek unieruchamiający, a także jako zaopatrzenie ortotyczne po leczeniu operacyjnym wymienionych złamań (np. jako zaopatrzenie
ortotyczne po zdjęciu aparatu Ilizarowa; ryc. 30.76).
W leczeniu złamań kości piszczelowej zastosowanie znajduje również orteza skokowo-stopowa z podparciem pod rzepką (patellar tendon bearing - PTB). Mechanizm działania ortezy typu PTB polega na przeniesieniu części ciężaru ciała z rzepki i kłykcia przyśrodkowego piszczeli na podłoże przez tuleję i strzemię ortezy, co pozwala na częściowe odciążenie zaopatrzonego segmentu kończyny. Dzięki zaś ścisłemu dopasowaniu ortezy powstaje "tulejka mięśniowa" wokół gojącej się kości, co z kolei ogranicza jej ruchy boczne i rotacyjne, pozwalając jedynie na ruch osiowy (ruch osiowy stymuluje powstanie wtórnego zrostu kostnego, z obfitą kostniną).
Warto dodać, że ortezy czynnościowe są lekkie (wykonane z tworzyw termoplastycznych) i estetyczne, co znacznie zwiększa komfort terapii z perspektywy zarówno chorego, jak i leczącego.

30.10.1.3. Ortezy kręgosłupa
Kręgosłup stanowi, z mechanicznego punktu widzenia, konstrukcję przestrzenną składającą się z wielu ruchomych elementów. Chroni on rdzeń kręgowy, amortyzuje wstrząsy i umożliwia zachowanie pionowej postawy ciała. Zaopatrzenie ortopedyczne, będące jednym z elementów leczenia dysfunkcji kręgosłupa, spełnia takie funkcje, jak:

bierne podparcie struktur, ich stabilizację i odciążenie;
bierną korekcję zniekształceń;
monitorowanie korekcji.

Zgodnie z obowiązującym podziałem wyróżnia się następujące ortezy kręgosłupa:

szyjne (cervical orthosis - CO) - potocznie nazywane kołnierzem typu Florida, Camp lub Philadelphia;
szyjno-piersiowe (cervico-thoracic orthosis - CTO) - potocznie nazywane kołnierzem kamizelkowym Grucy;
szyjno-piersiowo-lędźwiowo-krzyżowe (cervico-thoracic-lumbo-sacral orthosis - CTLSO);
piersiowo-lędźwiowo-krzyżowe (thoraco-lumbo-sacral orthosis - TLSO);
lędźwiowo-krzyżowe (lumbo-sacral orthosis - LSO).

Zaburzenia stabilności szyjnego odcinka kręgosłupa spowodowane urazem, procesem zapalnym bądź nowotworowym lub zmianami zwyrodnieniowymi wymagają zastosowania konstrukcji sztywnych, podpierających żuchwę i potylicę (ryc. 30.77). Podparcie żuchwy i potylicy oraz oparcie ortezy na obręczy barkowej znosi ruchy kręgosłupa szyjnego i nadaje mu korzystne dla leczenia zmian ustawienie. O ustawieniu kręgosłupa decyduje rodzaj dysfunkcji i jej lokalizacja. Złamanie stabilne trzonu kręgu wiąże się z koniecznością częściowego odciążenia kręgosłupa przez zwiększenie lordozy szyjnej, przebyte złamanie zęba obrotnika wymaga zniesienia również ruchów rotacyjnych, natomiast zespół bólowy korzeniowy czy kręgozmyk - zmniejszenia lordozy szyjnej. Trudnym
zagadnieniem pozostaje leczenie ortotyczne urazowych uszkodzeń tkanek miękkich odcinka szyjnego kręgosłupa (urazy komunikacyjne w mechanizmie wyprostno-zgięciowym - typu wiplash). Jak można wnioskować na podstawie dotychczasowych obserwacji, stosowanie ortez dłużej niż 2 tygodnie nie poprawia wyników leczenia w tej grupie chorych. Urazy szyjnego i górnego piersiowego odcinka kręgosłupa (do poziomu Th3) wymagają stabilizacji z zastosowaniem ortezy szyjno-piersiowej (ryc. 30.78A). Złamania kompresyjne trzonów kręgów w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th8?L5) stabilizuje się za pomocą ortezy piersiowo-lędźwiowo-krzyżowej, którą stosuje się w celu ograniczenia ruchów zginania i rotacji kręgosłupa oraz utrzymania go w pozycji przeprostnej. Typowy przykład takiej konstrukcji stanowi orteza TLS według Jewetta (ryc. 30.78B). W sytuacji, gdy zmiany dotyczą odcinka powyżej trzonu Th7 lub są wielopoziomowe, konstrukcję gorsetu uzupełnia się o część szyjną (podpórka podżuchwowa i podpotylicza). Stabilizacja ortotyczna odcinka lędźwiowego, zwłaszcza połączenia L5-S1, wiąże się z dużymi trudnościami. Wynika to z niekorzystnego rozłożenia stosunku sił: długie ramię dźwigni utworzone przez kręgosłup objęty ortezą nad miejscem destabilizacji jest równoważone przez krótkie ramię utworzone przez kosz biodrowy osadzony na miednicy. Istotny czynnik stabilizujący odcinek lędźwiowy stanowi ciśnienie hydrostatyczne w jamie brzusznej.
Wielu autorów uważa, że o efekcie leczniczym LSO decyduje podparcie kręgosłupa przez zawartość jamy brzusznej, ściśniętą przez powłoki mięśniowe (tzw. tłocznia brzuszna), których działanie wzmacnia przedni fartuch ortezy.
Drugim funkcjonalnym elementem LSO jest podparcie kręgosłupa przez dość sztywną tylną część gorsetu. Dzięki takiemu podparciu uzyskuje się odciążenie mięśni grzbietu i zmniejszenie osiowych sił obciążających kręgosłup. U chorych z niewielkimi zmianami zwyrodnieniowymi stosuje się ortezy miękkie. Ortezy półsztywne (gorset Hohmanna lub Williamsa), wyposażone w elastyczne fiszbiny, stalki lub tylną ramkę (ryc. 30.78C), zalecane są w postępowaniu leczniczym po operacjach kręgosłupa L-S oraz w przypadku zespołów bólowych korzeniowych i zmian zwyrodnieniowych, a także w leczeniu złamań osteoporotycznych trzonów kręgów lędźwiowych.
W leczeniu wad postawy zastosowanie znajdują ortezy zwane prostotrzymaczami. Te półsztywne konstrukcje stwarzają choremu pewnego rodzaju niewygodę, przez co wymuszają czynną korekcję postawy (mechanizm działania ortezy funkcjonalnej). Przykładem może być stosowany w leczeniu kifozy młodzieńczej prostotrzymacz Hohmanna, który ma zapobiegać nadmiernej kifotyzacji piersiowego odcinka kręgosłupa (ryc. 30.78D). Ortezy tego typu wykorzystuje się obecnie dość rzadko. Leczenie ortotyczne w przypadku postępującej skoliozy wymaga zastosowania ortez kręgosłupa. Prawidłowo zaprojektowana i wykonana orteza pozwala na uzyskanie kontroli skrzywienia polegającej na zahamowaniu jego progresji. Leczenie ortotyczne prowadzi się ze ściśle okreś lonych wskazań, z których najistotniejszymi są:
wielkość skrzywienia bocznego w przedziale 20°-35° , udokumentowany postęp skrzywienia i potencjał wzrostowy pacjenta <3. stopnia w skali Rissera (stopień zarośnięcia chrząstki nasadowej talerza kości biodrowej). Pierwszą opisaną skuteczną konstrukcją jest orteza CTLS, opracowana przez Blounta i Schmidta w roku 1946, zwana powszechnie gorsetem Milwaukee (Milwaukee brace). Składa się ona z modelowanego kosza biodrowego, będącego podstawą całej konstrukcji, dwóch pionowych wsporników tylnych i jednego przedniego, zakończonych na szczycie pierścieniem szyjnym z osadzonymi na nim pelotami potyliczną i gnykową (ryc. 30.78E). Torsja lędźwiowego odcinka kręgosłupa korygowana jest za pomocą peloty korekcyjnej lędźwiowej, natomiast pelota piersiowa wpływa na korekcję wygięcia bocznego. Ten typ ortezy zaleca się w nieoperacyjnym leczeniu skoliozy, której szczyt skrzywienia pierwotnego znajduje się powyżej poziomu Th7. Chorzy z niskim usytuowaniem skrzywienia, u których nie ma wskazań do leczenia operacyjnego, powinni być leczeni z wykorzystaniem ortez TLS, będących w rzeczywistości wysokim koszem biodrowym wykonanym z polipropylenu. W ofercie handlowej znajduje się cała gama ortez TLS o różnych nazwach firmowych, pochodzących z reguły od miast lub regionów, w których zostały wyprodukowane (np. gorset bostoński; ryc. 30.78F). Biomechanika gorsetów opiera się na podstawowej dla większości ortez zasadzie działania trójpunktowego. Chory, któremu zalecono stosowanie gorsetu, powinien zostać poinformowany o ostrym reżimie obowiązującym przy jego noszeniu. Gorset należy nosić przez 22 godziny na dobę (z przerwą na czynności związane z higieną i sportem) do czasu zakończenia wzrostu kostnego (przynajmniej 6 mies. po stwierdzeniu na podstawie badania radiologicznego 4. lub 5. stopnia w skali Rissera; są również zwolennicy stopniowego odstawiania gorsetu, trwającego nawet do 2 lat). Istotnym elementem postępowania jest wykonywanie ćwiczeń izometrycznych przez cały okres leczenia z zastosowaniem gorsetu. Gorsety różnych konstrukcji wykorzystuje się także do stabilizacji kręgosłupa po leczeniu operacyjnym.

30.10.2. Protetyka
Proteza ortopedyczna jest zewnętrzną konstrukcją techniczną, zastępującą strukturalnie i czynnościowo amputowaną (całkowicie lub częściowo) kończynę. Zadaniem protezy jest optymalne przejęcie funkcji zastąpionej części ciała. W zależności od budowy elementów rozróżnia się protezy zewnątrzszkieletowe, zbudowane z tworzyw sztucznych odwzorowujących naturalne kształty kończyny, oraz protezy wewnątrzszkieletowe, zbudowane z rurek i przegubów pokrytych miękkim, plastycznym materiałem. Typowa konstrukcja współczesnej protezy ortopedycznej składa się z leja protetycznego szczelnie obejmującego kikut (pełnokontaktowego) oraz elementów modularnych dołączanych w zależności od wymagań chorego. Wśród protez kończyny górnej wyróżnia się protezy części ręki, protezy przedramienne, protezy ramienne mające protetyczny staw łokciowy oraz protezy całej kończyny górnej. Głównym celem w protetyce kończyny górnej jest odtworzenie funkcji ręki. Wielu pacjentów oczekuje przy tym, że proteza nie będzie się różniła wyglądem od zdrowej ręki. Niestety, spełnienie obu tych wymogów jednocześnie jest obecnie bardzo trudne - albo pacjent otrzyma ładną, estetyczną protezę ręki, która jednak mechanicznie będzie dość ułomna, albo dobrze funkcjonujące "urządzenie chwytne", którego wygląd będzie wszak budził pewne zastrzeżenia. W zależności zatem od spełnianej funkcji, protezy kończyny górnej można podzielić na kosmetyczne i robocze, wyposażone w różnego rodzaju uchwyty. Proteza kosmetyczna jest wiernym odwzorowaniem ubytku palców czy fragmentu ręki (ryc. 30.79); wykonuje się je z barwionego silikonu z zachowaniem linii zgięcia stawów, barwy płytki paznokciowej, siatki naczyniowej, włosów itp. W Polsce protezy kosmetyczne nie są powszechnie dostępne z powodu wysokiej ceny. Ze względu na sposób sterowania protezą rozróżnia się protezy mechaniczne i mioelektryczne. W protezie mechanicznej sterowanie ruchem odbywa się za pomocą cięgieł poruszanych przeciwległym barkiem. Elementy protezy mioelektrycznej poruszane są przez system niewielkich silniczków umieszczonych ręce, nadgarstku i łokciu protezy, a w leju protezy rozmieszczone są elektrody, które odbierają impulsy elektryczne z poszczególnych mięśni i przekazują je do silniczków protezy. Sygnał mioelektryczny (jak w EMG) odbierany przez naskórną elektrodę umieszczoną po stronie grzbietowej przedramienia powoduje rozwarcie palców protezy, natomiast zamykanie jest sterowane impulsem z powierzchni dłoniowej. Równoczesne pobudzenie obu elektrod przełącza układ sterowania na ruchy rotacyjne nadgarstka. Bardziej zaawansowane konstrukcje, pozostające w większości w stadium prób klinicznych, są sterowane impulsami pochodzącymi z mięśni ramienia (w przypadkach amputacji powyżej stawu łokciowego) lub z mięśni barku i mięśni piersiowych (np. w przypadku wyłuszczenia w stawie łopatkowo-ramiennym). W celu uzyskania umiejętności wykorzystania wszystkich dostępnych funkcji protezy konieczny jest długi trening. Proteza mioelektryczna nie wymaga noszenia mało komfortowej uprzęży do sterowania ruchami i - w odróżnieniu od protezy mechanicznej - pozwala na wykonywanie ruchów bardziej precyzyjnych i o większym zakresie. Istnieją również prototypy mikroprocesorowych protez bionicznych sterowanych aktywnością bioelektryczną mózgu (jak w EEG). Trwają także prace nad zapewnieniem czuciowego sprzężenia zwrotnego z protezą, umożliwiającego choremu ogólną ocenę na przykład siły chwytu. Rozważane jest umieszczenie w uchwytach protez sensorów termicznych, przekazujących sygnały o temperaturze na skórę pozostałej części kończyny lub tułowia. Tego typu protezy umożliwiłyby prawie pełne odtworzenie funkcji ręki, co ma znaczenie przede wszystkim dla osób, u których dokonano amputacji obustronnych. Najczęściej stosowanym uniwersalnym uchwytem roboczym protezy wykorzystywanej po amputacjach w obrębie kończyny górnej jest hak dwudzielny, otwierany czynnie mechanicznie lub elektrycznie (zależnie od typu protezy). Ten element protezy, w zależności od potrzeb chorego, można łatwo wymieniać na końcówki specjalistyczne, pozwalające na wykonywanie pracy zawodowej bądź ulubionych zajęć (hobby). Wśród opisywanych przykładów końcówek specjalistycznych znajdują się: pilnik, wkrętak, wędka, narzędzia ogrodnicze i wiele innych, niejednokrotnie opracowanych przez chorych dla ich indywidualnych potrzeb. Bardziej zaawansowanym rodzajem uchwytów roboczych są chwytaki -szczypce (prehensors), czynnie otwierane i zamykane przez chorego, pozwalające na wykonywanie precyzyjnych ruchów. Haki te montuje się najczęściej w protezach mioelektrycznych. Warto zauważyć, że w przypadku amputacji jednostronnych stosunkowo niewielu chorych używa różnego typu uchwytów roboczych, natomiast większość z nich (>50%) preferuje końcówki kosmetyczne, niemające funkcji roboczych. Wyłuszczenie w nadgarstku lub amputacja przedramienna dalsza (>5 cm od stawu) pozwala na zachowanie ruchów rotacyjnych przedramienia. Dokładnie dopasowany lej protezy, wykonany z masy plastycznej, obejmuje mniej więcej 7 cm obwodowej części kikuta (ryc. 30.80). Amputacja w obrębie ramienia powinna zostać wykonana mniej więcej 10 cm powyżej szczytu zgiętego wyrostka łokciowego. Pozwala to na zastosowanie w protezie ramiennej protezowanego stawu łokciowego.
Sterowanie ruchem stawu łokciowego odbywa się - jak wspomniano wyżej - na drodze mechanicznej lub mioelektrycznej. Większość dostępnych obecnie protez mioelektrycznych została również wyposażona w dodatkowy przełącznik (ruchy łokcia/ruchy ręki) obsługiwany przez chorego. Taka konstrukcja wymusza wykonywanie ruchów "po kolei", na przykład w sekwencji: otwarcie i zamknięcie ręki (chwyt), zgięcie bądź wyprost łokcia, otwarcie ręki. W przypadku krótkiego kikuta kości ramiennej (<4 cm od przedniego fałdu pachowego) wykorzystuje się protezę całej kończyny górnej z lejem protetycznym obejmującym bark. Przeguby stawu ramiennego nie znalazły uznania w protetyce z powodu braku dostatecznej stabilizacji protezy. Wskazaniem do ich stosowania jest zaopatrzenie chorego w dwie protezy kończyn górnych. Założenie ubrania wymaga zgięcia i odwiedzenia choć jednego stawu ramiennego.
Protezy kończyny dolnej zostały podzielone na protezy części stopy, protezy goleniowe, protezy udowe oraz protezy całej kończyny dolnej. W zależności od typu konstrukcji wyróżnia się protezy zewnątrz- i wewnątrzszkieletowe. Amputacja palców lub ich części nie powoduje zaburzeń mechanizmu chodu. Zastosowanie DAFO lub wykonanie wkładki do buta z silikonowym uzupełnieniem ubytku palców oraz wzmocnienie podeszwy metalową stalką pozwala na zachowanie propulsji. U chorych, u których wykonano amputację części stopy, wynik czynnościowy protezowania zależy od możliwości zbilansowania ścięgna Achillesa wymuszającego końskie ustawienie kikuta. Z reguły efekty nie są zadowalające. Amputacja w okolicy stawu skokowego (sposobem Syme'a lub Wagnera) wymaga zaopatrzenia protezą ze stopą o obniżonym profilu. Szeroki, bulwiasty kikut uniemożliwia wykonanie estetycznego leja protezowego, co powoduje często brak akceptacji protezy przez chorego. Po typowej amputacji goleni pozostaje kikut o długości około 13 cm. Zbyt długi kikut (>15 cm) jest trudny do zaprotezowania ze względu na niewystarczające pokrycie tkankami miękkimi; natomiast kikut zbyt krótki nie zapewnia wystarczającej siły do poruszania protezą. Idealne rozwiązanie stanowi zamocowanie leja wewnętrznego samonośnego w leju protezy za pomocą trzpienia. W powszechnie używanych protezach goleniowych modularnych lej protezowy połączony jest za pomocą łącznika rurowego ze stopą protezową bez stawu skokowego.
Powszechnie stosuje się elastyczną stopę protezową bez stawu skokowego typu SACH. Podstawę jej budowy stanowi sztywny rdzeń wewnętrzny sięgający do punktu przetaczania stopy. W części piętowej stopy wbudowany jest klin elastyczny, którego ściskanie podczas wykroku zastępuje funkcję stawu skokowego. Współistniejące patologie narządu ruchu, jak na przykład niestabilność stawu kolanowego, uniemożliwiają niekiedy korzystanie z typowej protezy goleniowej. W takiej sytuacji pacjent powinien zostać zaopatrzony w protezę goleniową połączoną z ortezą udową z ruchem w stawie kolanowym. Konieczność odciążenia kolana (np. u starszych pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi) stanowi wskazanie do wykonania protezy goleniowej połączonej z ortezą udową z tulejką odciążającą kończynę dolną (taką samą jak w ortezie odciążającej staw biodrowy). Wyłuszczenie w stawie kolanowym wymaga zaopatrzenia protezą udową z zewnętrznym stawem kolanowym umieszczonym poniżej położenia anatomicznego. Protezy
tego typu są - ze względów estetycznych - gorzej tolerowane przez chorych.
Optymalna wysokość amputacji udowej wynosi około 13 cm nad szparą stawową kolana. Typowy kikut udowy, zbilansowany mięśniowo, stwarza możliwość zastosowania w protezie udowej różnego rodzaju stawów kolanowych (ryc. 30.81A). Proteza z lejem pełnokontaktowym zapewnia osiągnięcie najlepszego wyniku funkcjonalnego. U osób starszych, z niepełną wydolnością kikuta, konieczne bywa zastosowanie leja protezowego odciążającego z podparciem pod guz kulszowy i bocznym podparciem pod krętarz większy. Kikut udowy krótszy niż 6 cm lub całkowity brak kikuta stanowią wskazania do wykonania protezy całej kończyny dolnej, obejmującej miednicę szczelnie domodelowanym koszem biodrowym. Typowym przykładem protezy całej kończyny dolnej jest tak zwana proteza kanadyjska, składająca się z kosza biodrowego oraz konstrukcji zewnątrzszkieletowej zapewniającej wolny ruch w stawach kolanowym i biodrowym (ryc. 30.81B). Proteza jest stabilna przy pełnym wyproście biodra i przeproście kolana. Przesunięcie osi stawu biodrowego do przodu względem mechanicznej osi protezy oraz osi stawu kolanowego do tyłu powoduje ryglowanie stawów przy obciążaniu. Podczas fazy wykroku wyrzutnia sprężynowa odpycha część udową protezy od dna kosza biodrowego, powodując jej zgięcie w stawie biodrowym. Pod wpływem sił bezwładności następuje zgięcie goleni w stawie kolanowym oraz jej wymach po zahamowaniu dalszego zginania uda przez elastyczną taśmę.
Od kilku lat prowadzone są prace nad protezami, których trzpień wszczepiany jest bezpośrednio w kość (jak implant stomatologiczny), a do trzpienia przytwierdza się elementy zewnętrzne protezy (ryc. 30.81C). Protezy tego typu przeznaczone są dla pacjentów po amputacji w obrębie"dużych kości" (takich jak: ramię, przedramię, udo, goleń). Ze względu na stosunkowo duże ryzyko powikłań konieczna jest drobiazgowe przeprowadzenie kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, a przeciwwskazania do jego wykonania stanowią: zaburzenia krążenia, problemy neurologiczne oraz stan po przebytej infekcji kikuta.
Planowanie amputacji kończyny wymaga zarówno fizycznego, jak i psychicznego przygotowania chorego do zabiegu. Biorąc pod uwagę wiek i stan zdrowia pacjenta oraz możliwości techniczne pracowni protetycznej, należy uprzedzić chorego o korzyściach i zagrożeniach związanych ze stosowaniem protezy. Chory w pełni poinformowany o celu i sposobie leczenia będzie brał aktywny udział w rehabilitacji przed zaprotezowaniem i po jego wykonaniu.
W niniejszym podrozdziale zostały przedstawione tylko podstawowe zagadnienia ortotyki i protetyki narządu ruchu. Omówienie licznych rozwiązań nowoczesnych konstrukcji ortotycznych i protetycznych znacznie wykracza poza ramy tego podręcznika.

tekst oryginalny